金属支架在左半肠肿瘤性梗阻中的应用

左半结肠肿瘤性梗阻多年来一直为外科急症。为了减少因肠内容刺激、肠壁水肿和水、电解质紊知等诸多因素引起的肿瘤切除术后的并发症和死亡，临床常常采取结肠造瘘术为分期手术做准备，但又存在造瘘口易于感染和延误治疗等问题。较近有人倡导术中结肠冲洗行单期亚次全结肠切除术，虽克服了其不足，但因年龄和某些潜在因素的影响，仅适宜少数病人[1～16]。金属支架在左半肠肿瘤性梗阻中的应用，作为一种新兴的介入治疗方法，能够使病人在很短时间内解除梗阻。对不适宜手术者支架可作为永久性的治疗。它既避免了结肠造瘘，也减少了病人的经济负担和心理负胆。对对适合切除的病人能够在改善身体状况和做好肠道准备后行单期手术切除[5-16]。

 

一、发展概况

 

1993年日本学者ltabashi等首先应用金属支架成功地解决了2例分别位于直肠和乙状结肠的肿瘤性梗阻[5]。同年瑞典学者Cwikel等在1例乙状结肠肿瘤性梗阻伴结肠膀胱的病人中应用Strcker支架，不但解除了梗阻，而且了粪尿症[6]。1994～1998年西班牙学者DeGregorio、Tejero和Mainar等先后在126例肿瘤性梗阻中应用金属支架，其中绝大多数位于直肠、乙状结肠，少数位于降结肠和横结肠远端，取得了良好效果，且是至今应用较多的学者[7，9，10，11，14，15]1998年美国的Baron和1999年Mainar等学者又先后总结了透视引导下，应用内窥镜技术提高操作成功率的经验[13，14]。鉴于左半结肠为肿瘤性梗阻的好发部位和受技术因素等影响，目前尚没有在右半结肠应用金属支架的报道。

 

二、技术要点[1，3，5-12，14，15]

 

（一）适应证满足下列条件者均可采用本法：（1）病变部位在左半结肠和横结肠远端。（2）透视或透视结合内窥镜引导下导丝能够通过狭窄区域。（3）为避免更多的支架重叠释放，以病变小于10cm的病例为宜。

 

（二）禁忌证（1）一般认为肠穿孔为禁忌证，但Cwikiel等也有成功的报道。（2）肿瘤位于直肠远端距肛门较近的病例不适于应用金属支架。

 

（三）金属支架的选择目前尚无专门用于结肠内的金属支架，多选用于食管狭窄的金属支架，其中Wallstent（直径20～22mm，长度40～100mm）应用较为广泛，少数病例采用了Cook-Z架（直径18mm，长度50～75mm），Memotherm支架（直径25mm，长度55mm）和Streckr支架（直径18mm，长度100mm）。

 

（四）方法和步骤

 

1、术前准备:术前常规拍摄腹部平片、行钡剂灌肠或/和结肠镜检查，以了解梗阻部位、长度和性质，决定金属支架的类型、长度和内径。对于身体状况极差的病人，可静脉输液纠正水、电解质平衡，同时置入鼻饲管。一般不需麻醉，必要时可难镇静剂。

 

2、操行步骤:肛门涂以适量润滑油\\\'在X线透视或结肠镜引导下经肛门将导丝和导管通过梗阻远端\\\'根据病变需要可选择不同型号导丝和相配套的导管\\\'常选用0.96mm(0.038口寸.1口寸=25.4mm)偏曲导丝和7FBerenstein导管(如遇完全梗阻的病例\\\'可选用5Fbiliary导管和0.88mm＜0.035口寸＞Biliary偏曲导丝借助内窥镜通过梗阻端[13])；经导管注入造影剂在透视下确认狭窄区域和排除肠道穿孔；当导丝和导管通过狭窄区域后用0.96mm(0.038口寸）Amplatz导丝替代偏曲导丝\\\'有利于拉直扭曲、冗长的乙状结肠，便于支架释放；如病变需要选择球囊导管，对狭窄进行扩张使其达到所需的较大径。在Amplatz导丝组织上导下，把支架极其输送器送到超出狭窄区域约1cm处\\\'释放支架(Sstrecker支架外\\\'一般不需要球囊导管扩张支架)。释放支架后经肛门注入了解支架开放情况和位置。

 

3、支架释放后观察\\\'肿瘤分期和手术准备:支架释放后24、48和72小时拍腹平片对支架位置和肠梗阻缓解情况进行随访观察。如支架扩张齐全、位置合适，但梗阻症状不能缓解者采取钡灌肠检查，除外合并其它部位梗阻，为临床下一步治疗提供参考。肠梗阻解除后，行肝脏超声和胸腹部CT检查，对肿瘤进行分期，决定有无手术无切除的可能性。拟行手术切除的病例，经肠道准备，一般在植入支架6～8天后行肿瘤切除。已确定肿瘤晚期等不宜手术病人，选择腹平片、钡灌肠或结肠镜等检查方法，分别于释放支架后1个月、3个月和每隔6个月随访观察支架开放情况。